更新时间：2024-11-27 15:25:35 发布时间： 作者：文/会员上传 下载docx
在被委托人做出违背国家法律的任何权益时，委托人有权终止委托协议。在现在社会，用到委托书的事务越来越多，那么问题来了，到底应如何写一份恰当的委托书呢？下面是小编为大家收集的医院授权委托书，欢迎大家分享。
因病人因__________________________________________________
此致医院
注册地点：__________________________
我承认代理人在其权限范围内签署的所有相关文件，由此产生的法律权利义务由委托人享有和承担。
受托人：____________________________________________
注册地点：________________________________________
电话:______________________________________________
___________________________________
__药业有限公司：
现委托我院__，身份证号：__，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。
有效期：__年__月__日起至__年__月__日止。
法人身份证复印件：
代理人身份证复印件：
企业签章：
法人签章：
签发日期：__年__月__日
姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床
委托人（患者本人）_____性别年龄
有效证件号码住址
受托人性别年龄联系电话_
有效证件号码住址
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名（手印）年月日____时____分
受托人签名（手印）年月日____时____分
医师签名__________________
谈话地点__________________年月日____时____分
姓名：性别：年龄：住院号：
委托人(患者本人)：性别：年龄：
有效证件号码：
住址：
委托人：性别：年龄：联系电话：
有效证件号码：
住址：
与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近亲属□同事□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：(或手印)年月日时分
受托人签名：(或手印)年月日时分
医师签名：
谈话地点：年月日时分
委托人(患者本人)：性别年龄
有效证件号码：住址：
受托人：性别年龄联系电话：
有效证件号码：住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：(手印)
20xx年xx月xx日
受托人签名：(手印)
20xx年xx月xx日
1.委托书
2.兹因患者XXX因X工作关系 X重病 X路途遥远X出 国
3.确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：XXX代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
4.以供----之用。
5.此 致医院
6.委托人： (签章)身份证号：
7.户籍地：
8.受委托人：身份证号：
9.户籍地：
10.电 话：(1)(2)
11.年月 日
12.委托人证件影印本受托人证件影印本
13.法律委托书
14.委托人：
15.受托人：
16.现委托受托人在我与————因————纠纷一案中，作为诉讼代理人参加诉讼。
17.代理权限为：(代为陈述事实，参加辩论，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行调解与和解，提起反诉或者上诉)
二、董事会授权委托书
公司名称股份有限公司董事会：
本人作为委托人，兹委托 (公司名称公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召开的第××届董事会第××次会议，并授权其表决本次董事会的相关议案。
特此委托
委托人：
二○××年××月××日
xxx药业有限公司：
现委托我院，身份证号xxxxxx：，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。
有效期：xxx年xx月xx日起至xxx年xx月xx日止。
法人身份证复印件代理人身份证复印件
企业签章：
法人签章：
签发日期：xxx年xx月xx日
根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：
委托人： ;
性别：女;
民族：汉族
职务：医院院长，法定代表人
受托人：
1、业务副院长、医务科干部
2、医院总值班
授权事项：
在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：长期。
委托人：
____年____月____日
病人姓名：__________;性别：_______;年龄：________;病历号：______
委托人(患者本人)：_______________
有效证件号：_____________________________
受托人：______________________________________________
联系电话：_____________________
有效证件号：________________________________________________
与患者的关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
我在________________________________________________________________________________________________
客户签署同意书后的后果由患者本人承担。
病人签名：________________________________________
受托人签名：___________________________________________
委托人：
性别：
年龄：
联系电话：
有效证件号码：
住址：
与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：(或手印)xxxx年xx月xx日
受托人签名：(或手印)xxxx年xx月xx日
医师签名：xxxx
xxxx年xx月xx日
现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。
有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。
________医院
20____年____月____日
委托人（签名及手印）： 性别 年龄
身份证号： 住址： 时间： 年 月 日 时 分
受托人（签名及手印）： 性别 年龄 联系电话：
身份证号： 住址： 联系电话：
与病人关系：□配偶 □子女 □父母 □同事 □朋友 □其他 时间： 年 月 日 时 分
本人（委托人）此次在院期间郑重委托由 作为我的受托人（代理人），可代为行使了解委托人病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用；可代为行使医疗知情同意及选择决定权利，并履行相关手续，可全权代表本人签字，受托人的签字视同本人的签字。
受托人行使权利或签字后所产生的后果，由本人承担。
在本次住院期间，本人有权撤销或变更授权委托，但必须以书面形式告知主管医护人员。
本授权委托书签字完毕即时生效，此前签署的授权委托书效力即告终止。
医务人员签字 时间： 年 月 日 时 分
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）： 性别年龄
有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________
签字时间：年月日____时____分
签字地点：
近日，陕西一孕妇跳楼事件引发社会各界关注，同时也掀起一股讨论手术签字规定的热潮，专家表示，该案例中手术“委托授权”是有悖法理伦理的。
报道称，目前法律用了越来越严格的标准对医疗机构和医务人员提出新的要求，但是很遗憾的是临床并没有严格执行，医疗机构开始普遍使用“替代同意”方式，即《委托授权书》，通过书面约定绕开患者本人，由患者签署《委托授权书》授权家属来替代患者作出临床决策，是有悖法理和伦理原则。
按照传统民法理论，人身权有别于财产权，具有不宜委托授权的特质，特别是重大人身权，因为其具有高度人身依附性，不宜由他人代理完成，只有当患者本人意识不清或失去作出意思表示能力时，该《委托授权书》方生效。
如果患者本人意识清醒，就不应凭借《委托授权书》只征求家属意见，《委托授权书》不能成为绕开患者，规避法律风险的文书，此外《委托授权书》不能采取默示授权方式，而应当采取明示授权方式列举出具体授权事项，具体明确程度应当以患者是否作出不同选择为判断原则。
希望这些不符合规定的制度可以早日被废除！
医疗机构开始普遍使用“替代同意”方式，即《委托授权书》，通过书面约定绕开患者本人，由患者签署《委托授权书》授权家属来替代患者作出临床决策，这显然有悖法理。
1.手术同意书简介：在不同的医院使用的名称不一样，有手术告知书、手术协议书、手术知情同意书、手术自愿书，术前谈话记录等等，但其内容、性质和作用是一致的。20xx年8月卫生部发布的《病历书写规范》将名称确定为手术同意书。
2.内容：卫生部发布的《病历书写规范》规定，手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。卫生部的规范把并发症与手术风险并列不妥，手术风险包含难以避免的并发症。
3.意义：患者身体的自主性、手术有风险性。
4.特征：
（1）手术同意书不仅有患者的同意，还包含着医师的告知，是双方法律行为。
（2）是否手术取决于患者的自愿，双方的法律地位平等。
（3）在医患之间设定了权利义务。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：
委托人：______；性别：______；民族：______职务：______
受托人：
1、______
2、______
授权事项：
在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：______
委托人：______年______月______日
附：受托人名单：
______、______、______、______